BPJS Kesehatan dan Fasyankes Harus Berhenti Saling Sandera

Zaenal Abidin
Ketua Umum PB Ikatan Dokter Indonesia (IDI), 2012-2015
Anggota Dewan Jaminan Sosial Nasional (DJSN), 2014-2019

SETIAP kali sebuah rumah sakit daerah menunda pembelian obat, bahkan antibiotik, karena klaim BPJS Kesehatan senilai miliaran rupiah, tak jarang mencapai Rp3 miliar, belum juga cair, yang dipertaruhkan bukan sekadar arus kas sebuah korporasi kesehatan, melainkan nyawa pasien yang tengah antre di ruang gawat darurat. Fakta ini bukan isapan jempol. Ombudsman RI belakangan menemukan potensi maladministrasi dalam penyelenggaraan pelayanan BPJS Kesehatan, sementara laporan lain menyebut pembatasan layanan terhadap pasien BPJS berpotensi bersifat diskriminatif.

Konflik yang berujung sengketa antara Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Fasyankes) dan BPJS Kesehatan kini bukan lagi sekadar persoalan administratif, melainkan krisis kepercayaan yang mengancam fondasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Saya berpendapat: selama BPJS Kesehatan dan pemerintah tidak segera membenahi tata kelola klaim, verifikasi, dan tarif secara transparan dan berkeadilan, Fasyankes akan terus dipaksa memilih antara menyelamatkan pasien atau menyelamatkan keuangannya sendiri, dan itu adalah pilihan yang seharusnya tidak pernah ada.

Ketika Sengketa Klaim Mengorbankan Pasien
Skala persoalan ini nyata dan berlapis. Di garis depan, rumah sakit menghadapi sengketa klaim medis akibat ketidaklengkapan syarat, perbedaan kode diagnosis ICD-10 yang dianggap tidak sesuai, atau perbedaan interpretasi regulasi antara pihak rumah sakit dan verifikator BPJS Kesehatan.

Yang lebih menyakitkan, dana klaim yang sudah cair dan telanjur dibelanjakan untuk gaji tenaga kesehatan, obat-obatan, dan alat medis, tidak jarang harus dikembalikan (clawback) setelah audit atau verifikasi ulang berbulan-bulan kemudian, sebuah mekanisme yang menciptakan ketidakpastian arus kas yang fatal bagi rumah sakit daerah. Bayangkan seorang direktur rumah sakit daerah yang harus menjelaskan kepada perawatnya mengapa gaji bulan ini terlambat, hanya karena hasil verifikasi berubah beberapa bulan setelah pasiennya pulang dengan selamat.

Di sisi lain, Ombudsman RI mencatat bahwa pembatasan kuota pelayanan dan rujukan pasien berpotensi memicu maladministrasi, bahkan bersifat diskriminatif terhadap peserta JKN. Ditambah lagi, kecukupan tarif paket INA-CBGs, terutama untuk kasus kompleks seperti perawatan ICU dan kanker, kerap tidak sebanding dengan biaya riil pelayanan di lapangan, sehingga rumah sakit harus menanggung selisih biaya dari kantong sendiri.

Jika dibiarkan, pola ini akan mendorong semakin banyak Fasyankes membatasi layanan bagi peserta BPJS, memperlambat pengadaan alat kesehatan, atau bahkan mundur dari kerja sama. Bila kondisi ini benar-benar terjadi maka tentu rakyat kecillah yang menanggung akibatnya. Dampaknya pun tidak berhenti pada neraca keuangan rumah sakit: klaim yang tersendat turut menunda jadwal operasi, menipiskan stok obat, dan perlahan mengikis mutu layanan yang seharusnya diterima setiap pasien tanpa memandang status kepesertaannya.